Средний отит и его лечение

Проблемы, связанные с ухудшением слуха, могут возникать в любом возрасте и иметь различные причины. Виды нарушений слуха включают кондуктивную (связанную с передачей звука), перцептивную (связанную с восприятием звука) и смешанную. Большинство проблем со слухом связаны с патологией среднего уха.
Если не правильно лечить стойкую непроходимость слуховых труб или острый средний отит, они могут перейти в хронический процесс. Хронический отит может иметь гнойный или негнойный характер и встречается как у взрослых, так и у детей. По статистике, около 60% пациентов заболевают в дошкольном возрасте.
Экссудативный средний отит относится к негнойным хроническим заболеваниям и возникает из-за распространения воспаления из носоглотки и носа на слизистую оболочку слуховых труб и полость среднего уха. Иногда он развивается на фоне аллергических реакций.

Немного физиологии

Слуховые трубы выполняют физиологическую функцию – они помогают выравнивать атмосферное давление с давлением в среднем ухе. Они открываются в носовую часть глотки по боковым стенкам. Когда человек глотает, воздух проходит через трубы в носоглотку и попадает в полости среднего уха. Если устье евстахиевого протока заблокировано, воздух не может проникнуть в барабанное пространство. Это приводит к постепенному возникновению отрицательного давления из-за рассасывания воздуха, что в свою очередь приводит к образованию транссудата и экссудата в среднем ухе, вызывая асептический воспалительный процесс.

Структура уха
Это состояние также известно под другими названиями, такими как секреторный, серозный, мукозный средний отит, "клейкое ухо" и другие.
Основные причины нарушения проходимости евстахиевого протока:

1. Механическое закрытие устья (аденоиды, увеличение трубных миндалин, опухоль, хоанальные полипы, разрастание носовых раковин). Это постоянное состояние.
2. Непроходимость трубы из-за отека слизистой оболочки (катаральные явления верхнего отдела глотки, острый средний отит при неправильной диагностике или лечении). Это временное состояние.

Как проявляется болезнь

При экссудативном среднем отите пациенты обычно не жалуются на болевые ощущения, и их общее состояние не страдает. Даже у взрослых на начальных стадиях развития хронического отита симптомы могут быть незаметными и патология обнаруживается случайно при осмотре полости наружного уха.
Симптомы хронического процесса включают:

• нарушение слуха, особенно если процесс двусторонний;
• ушной шум;
• тяжесть головы;
• резонанс собственного голоса в больном ухе;
• ощущение плеска в ухе, а также ухудшение или улучшение слуха при повороте головы.
  Если выпот в среднем ухе становится густым и вязким, полностью заполняя его, то чувство переливания жидкости может исчезнуть, и периодическое улучшение слуха не наблюдается. Это связано с тем, что слуховые косточки не могут передавать звуковые колебания в систему улитки.
  Кроме того, серозный секрет фиксирует стремечко (самую маленькую косточку барабанной полости) в окне лабиринта, что нарушает проведение звука и частично нарушает звуковосприятие во внутреннем ухе. Для этой формы среднего отита характерно сохранение целостности барабанной перепонки в течение длительного времени, поэтому перфорация редко возникает.

Этапы развития асептического воспаления

Экссудативный средний отит может быть классифицирован в зависимости от степени развития воспалительного процесса и соответствующих изменений на разных этапах патогенеза. Всего выделяются 4 стадии этого заболевания.

Первая стадия – стадия катаральных изменений. В этой стадии отит может начаться с воспаления слухового протока или его закупорки из-за отека слизистой оболочки (евстахеит), либо из-за механического закрытия устья различными образованиями. На этой стадии наблюдается нарушение аэродинамической функции и падение давления в барабанной полости. Перепонка втягивается в сторону среднего уха, что частично компенсирует разницу давлений. Она становится мутновато-розового оттенка, и на рукоятке молоточка просматривается сосудистый рисунок. Катаральный процесс может продолжаться до месяца.

Вторая стадия – стадия образования секрета. На этом этапе структура слизистой оболочки изменяется таким образом, что бокаловидные клетки начинают активно функционировать, и их количество увеличивается. В результате активации секреторного процесса образуется прозрачный серозный выпот водянистой консистенции. Пациент может почувствовать перемещение жидкости в ухе. При осмотре перепонка отечная, без блеска, и в ней просматривается секрет, цвет которого зависит от характера экссудата. Если в нем присутствуют эритроциты, то оттенок становится синим, коричневатым или розовым. Процесс на этой стадии может продолжаться до года.

Третья стадия – стадия мукозного изменения экссудата. На этой стадии консистенция выпота меняется, и жидкость становится густой, вязкой, клейкой и липкой. Такой секрет уже не может перемещаться по барабанной полости, поэтому ощущение плеска и периодического улучшения слуха отсутствуют. Перепонка утолщается и выпячивается наружу. Эта стадия может продолжаться до двух лет.

Четвертая стадия – стадия фиброзных процессов. На этой стадии количество патологической жидкости внутри уха уменьшается, и происходят рубцовые изменения среднего уха, что приводит к развитию адгезивного среднего отита. Этот процесс является хроническим и требует длительного и настойчивого лечения, часто хирургического.

При адгезивном среднем отите слуховые косточки становятся неподвижными, склеиваются между собой и с барабанной перепонкой, что приводит к нарушению проходимости слуховой трубы. Это приводит к нарушению функции звукопроведения. Кроме того, склеротические изменения в среднем ухе приводят к уменьшению подвижности овального и круглого окна, что ослабляет механические колебания жидкостей во внутреннем ухе и электрические импульсы, возникающие при раздражении рецепторов слухового нерва. В результате страдает не только звукопроводящая система, но и звуковосприятие.

У взрослых пациентов с адгезивным средним отитом часто наблюдаются стойкие шумы в ушах и нарушение слуха. Они не испытывают болевых ощущений, нет выделений из ушей, повышенной температуры или общей слабости, которые характерны для острого среднего отита.

При осмотре полости наружного уха у детей не всегда можно обнаружить явные симптомы хронического процесса, особенно если он односторонний. Дети редко жалуются на понижение слуха, и их родители не всегда обращаются за медицинской помощью своевременно. Адгезивный средний отит часто диагностируется с опозданием у таких пациентов. При стойком нарушении слуха, особенно если процесс двусторонний, у маленьких детей может возникнуть проблема с задержкой развития речи.

Методы диагностики

Из-за ограниченной информации о медицинской истории пациента, основную роль в постановке диагноза играют инструментальные методы исследования. При осмотре обычной воронкой, отоскопическая картина позволяет определить наличие среднего отита и его стадию, а для более подробного изучения используется отомикроскопия. Для изучения подвижности барабанной перепонки и изменений в среднем ухе применяют воронку Зигля с резиновым баллончиком, а также пробу Вальсальва. Импедансная тимпанометрия в динамике проводится для определения аэродинамической функции слуховой трубы. Проходимость евстахиевых труб исследуется с помощью жестких и мягких эндоскопов, причем последние чаще используются для диагностики патологий у детей. Аудиологическое исследование подтверждает типичный кондуктивный тип аудиограммы с нарушением звукопроводящей системы. Для изучения изменений воздухоносных клеток височной кости применяют рентгенологическое исследование по Шуллеру и компьютерную томографию.

Аудиометрическое исследование дополняет диагностику, используя камертоны и изучая разговорную и шепотную речь, что позволяет определить степень и уровень поражения.

Лечебная тактика

Эффективность лечения зависит от того, на какой стадии развития заболевания оно началось. Хронический средний отит можно остановить на любой стадии, если лечение начато своевременно и является комплексным.

Основная причина хронического процесса – непроходимость слуховой трубы. Поэтому первоочередная задача – восстановить ее функцию. Для этого проводят санацию полости носа, околоносовых пазух и глотки. Также используют метод Политцера, при котором уши продуваются большой резиновой грушей. Для массажа барабанной перепонки применяется воронка Зигля.

Для лечения хронического среднего отита применяются различные методы, включая введение антибиотиков, кортикостероидов и протеолитических ферментов через слуховую трубу в барабанную полость с использованием катетера. Также применяют эндауральный электрофорез, фонофорез с лидазой и йодистым калием. Для снятия отека в носоглотке могут быть назначены препараты сосудосуживающего действия. Важным компонентом лечения является восстановление функционального состояния слуховой трубы и носовой полости.

Комплексное лечение хронического среднего отита включает антибактериальную терапию, противоаллергическую и противовоспалительную терапию, а также назначение иммунокорректоров и иммуностимуляторов. Для детей до 10 лет рекомендуется использовать препараты в суспензии, начиная с группы макролидов и β-лактамных защищенных аминопенициллинов. Также могут быть назначены цефалоспорины. Лечение острого отита включает применение антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и муколитиков. Для укрепления иммунитета могут быть назначены адаптогены и иммуностимуляторы, а также витамины группы В.

Для лечения дисфункции слуховой трубы могут быть применены рефлексотерапия, кинезотерапия, гелий-неоновая лазеротерапия носоглотки и сеансы гипербарооксигенации. Все эти методы применяются постепенно, с перерывами, и подбираются индивидуально для каждого пациента.

Когда оперировать

Если консервативные методы лечения не привели к желаемым результатам, то применяется хирургическое лечение. Вместо разреза барабанной перепонки, шунт может быть введен через заднюю часть слухового прохода. Отверстие делается на стенке аттика, и шунт вставляется через него. Чтобы предотвратить выпадение шунта, трубка подшивается к коже шелковой нитью. Если процесс затронул клетки сосковидного отростка и шунтирование не дает результатов, может потребоваться антромастоидотомия. В этом случае пораженные участки удаляются и полость среднего уха дренируется. У детей может быть выполнена антропункция. Вместе с шунтированием барабанной перепонки необходимо проводить комплексное лечение, направленное на этиологические и патогенетические факторы. Если имеются склеротические или адгезивные изменения в среднем ухе, может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как тимпанопластика, иногда с заменой слуховых косточек на импланты. Двусторонний экссудативный или адгезивный средний отит, осложненный сенсоневральной тугоухостью, является показанием для слухопротезирования.

Прогноз и профилактика

Своевременное обнаружение и комплексное лечение хронического среднего отита на ранних стадиях приводят к полному выздоровлению пациентов. Однако, если начать лечение слишком поздно, это может привести к различным осложнениям и неблагоприятным последствиям:

1. Провисание атрофичной барабанной перепонки может привести к образованию ретракционного кармана.
2. Склеротические изменения в барабанной полости, особенно в верхней части, могут вызвать тимпаносклероз, а в фиброзном слое барабанной перепонки – мирингосклероз.
3. Адгезивные процессы на поздних стадиях экссудативного отита могут привести к иммобилизации слуховых косточек и нарушению передачи звука.
4. Развитие кондуктивной и смешанной тугоухости (нарушение передачи звука и восприятия звука) может быть связано с иммобилизацией слуховых косточек, образованием рубцов и склеротических очагов. Мукозный средний отит может вызвать интоксикацию внутреннего уха и блокаду окон лабиринта, что также приводит к нарушению звуковосприятия.

Профилактические меры направлены на своевременное обнаружение и лечение патологий верхних дыхательных путей, которые могут привести к закрытию слуховой трубы. Правильное лечение острого среднего отита на стадии доперфорации с использованием парацентеза (рассечение барабанной перепонки) является обязательной мерой профилактики для предотвращения развития хронического секреторного воспаления среднего уха.

Видео по теме: